银保监会通报骗保案件！各家保险公司启动全面自查整改

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编者按:

近日，中国保监会报告称，中国人民保险公司兰州分公司员工涉嫌骗取大病保险基金，引起广泛关注。

在反思此案时，中国保监会认为，大病保险工作存在明显不足:一是人员控制薄弱，二是内部控制能力不足，三是制度建设滞后。开展大病保险业务的其他保险公司也不同程度地存在这些问题。

医疗保险基金不是“唐僧肉”，也不是大病保险。作为大病保险的主要承担者，保险业必须认真对待，填补内部控制漏洞，全面加强管理。

上周，保险公司的两名员工分别受到了银监会的处罚和通报。

一名是阳光人寿保险股份有限公司呼和浩特市中心支公司的工作人员王雅军，他因欺骗被保险人并给予超出保险合同规定的保险利益而被禁止从事保险业两年。

另一位是兰州分公司大病保险服务窗口工作人员李。利用职务之便，多次与他人勾结，伪造异地就医病历和报销资料，涉嫌骗取大病保险基金购买房产、奢侈消费和网上赌博，涉及赔偿案件15起，金额298.9万元。目前，李已经自首，公安机关初步认定此案为内外勾结案，并逮捕了涉案的另外两人，追回了大部分损失。

内部和外部串通欺诈

内部控制暴露不足

银监会强调，大病保险是党中央、国务院高度重视的民生工程，将大病保险交给保险业是保险业的信任和信赖。

虽然PICC兰州分公司2018年未与兰州市医保局结算大病保险项目，但未造成医疗保险基金损失。但是，对于这起内外勾结的保险诈骗案，银监会单独上报，并严肃指出李案性质严重，影响恶劣，反映出兰州分行人员管控薄弱，内控能力不足，制度建设滞后。

其中，内部控制能力的缺乏和异地就医报销后审核的形式化是李等人犯罪成功的重要原因。

事实上，骗取医疗保险基金和大病保险赔偿基金的案件并不多见。南开大学健康经济与医疗保障研究中心主任朱明来向英国《金融时报》记者表示，在正常情况下，骗取医疗保险基金主要是医院和患者的行为，如照顾小病、挂床、开假案等。

记者查阅了中国判决文件网，发现在今年公布的近10起涉及大病保险的判决中，发起者均为单独行骗或与医院合作行骗保险的患者，没有保险公司人员防盗的案例。“如果保险公司内部存在内外勾结，无疑会增加重大疾病保险的审查难度。”为了朱明。

回到这个案例，“李作为大病保险服务窗口的工作人员，对大病保险的业务流程和控制非常熟悉。他利用重大疾病保险业务岗位制约机制的严重漏洞，完成了10多起犯罪，在一定程度上反映了这一点。该公司的内部控制意识已经消退。”一位业内人士告诉英国《金融时报》记者，如果内部控制意识弱化，部分员工会对内部控制制度表现出“无所谓”的态度，保险公司只能在“问题出现——解决问题——重现问题——再解决问题”的循环中被动管理，难以从根本上杜绝虚假理赔、违规操作等违法违规行为。

除了内部控制意识的弱化，显然，内部控制制度的漏洞也给了“李某”一个机会。

PICC集团已经认识到这个问题。根据《2018年社会责任报告》，集团在2018年进一步推进基层内控体系建设，加强关键岗位内控管理，开展全集团内控评价和内控审计；建立了99个省级机构监管和风险防控评价模型和标准体系。

但是，从案例来看，对于规模大、分支机构多的大公司来说，在基层推广和实施内部控制制度显然需要更多的时间、精力和决心。

对大病保险失去信心

风险暴露保险公司对其重要性了解不够

中国银行业监督管理委员会在指出PICC P&C保险兰州分公司存在的三个问题后，最终认为“上述问题的根源在于PICC P&C保险对大病保险业务的重要性认识不足。”

从数据来看，PICC在实施服务健康中国战略和社会保障体系建设中充分发挥了国有企业的作用。2018年，集团承担了2009年各级政策性医疗保险项目，覆盖30个省、315个城市和7.4亿人。其中，开展了329个重大疾病保险项目，覆盖28个省、256个城市和4.91亿人。

然而，本案所反映的三个问题提醒保险行业，在积极承接大病保险业务的同时，应该对几个问题有更深的理解，并把理解落实到实际业务操作中。

2018年，国家健康保险局正式成立，其“方上剑”之一是“通过打击欺诈和骗取保险资金的专项行动，打造新成立的国家健康保险局的品牌”。随后，通过畅通举报渠道、狠抓协议管理、丰富监管手段、加强部门联动、积极宣传曝光，共查处定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员2.4万人。从国家健康保险局最近的发展来看，在打击保险欺诈方面没有松懈。

“医疗保险基金不是‘唐唐肉’，大病保险也不是。”上述知情人士表示，打击欺诈和保险欺诈是今年医疗保险工作的重中之重，承保大病保险的保险公司只有在充分认识其重要性的基础上，才能对相关岗位进行监管。

此外，“强有力的内部控制和合规促进是银监会巩固以往混乱结果的重要要求之一。”上述知情人士表示。

今年5月，中国保监会启动了“巩固控乱促合规建设成果”工作，其重要内容之一是“大力发展内部控制，推进合规建设”，旨在通过提高内部控制的充分性和有效性，提升银行和保险机构的内部控制和合规水平。保险机构内部控制问题集中表现在内部控制机制不完善，合规内部审计部门资源配置和独立性不足；激励约束机制不完善，风险和合规指标在考核体系中的比重过低；问责机制不完善。

记者注意到，在“发展强有力的内部控制促进合规建设”的具体任务中，它直接针对的是PICC P&C案中暴露出来的内部控制缺陷。例如，加强合规文化的培养。引导员工树立合规意识，倡导诚信职业道德，将合规文化作为企业文化建设的重要内容。

把这个箱子当成镜子

开始全面自查和整改

目前，此案仍在进一步调查中，但其影响已经可以预见。

就PICC·P&C而言，中国保险监督管理委员会(保监会)明确表示，绝不容忍严重的责任追究。一方面，认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追回和减少损失；另一方面，直接负责的人和负责管理和领导的人都要认真负责。

在内部，根据《保险公司内部控制基本准则》，保险公司应对已发生的内部控制违规行为严格执行内部控制问责制度，并追究各方责任。当内部控制程序设计缺陷导致风险事故时，应同时追究内部控制职能部门的责任。如果上级管理人员纵容内部控制违规行为或频繁负责类似的内部控制事件，则应承担管理责任。

对于其他参加大病保险的公司，将进入全面自查整改阶段。

截至7月底，保险业开展的大病保险覆盖城乡居民11.29亿人。今年年初，银监会调整大病保险经营资格名单后，目前有17家个人保险公司和15家财产保险公司具备经营大病保险的资格。

虽然发生了PICC P&C保险，但银监会直言不讳地表示，其问题也存在于其他不同程度开展大病保险业务的保险公司。因此，银监会高喊:我们应该从案例中学习，加强管理。大病保险承办公司应借鉴这一案例，对照国务院关于大病保险的政策要求和中国保监会的监管制度，博采众长，认真发现问题，填补内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈性保险欺诈。

另外，要进行全面的自查，认真整改。大病保险承办公司应对大病保险监管制度执行情况进行全面自查，其中异地就医情况为重点调查对象，并于2019年11月15日前向银监会报告自查整改情况。

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大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是进一步保障大病患者高额医疗费用的新制度安排，是我国社会改革的重大制度创新。

大病保险在不增加被保险人支付负担的情况下，从基本医疗保险基金中拨出少量资金，引入商业保险机构进行专业化经营管理，并在基本医疗保险的基础上再次补偿重病患者的医疗费用，从而减轻重病患者的高额费用负担。

保险业充分发挥精算技术、专业服务和风险管理优势，承担了全国90%以上的大病保险。截至7月，保险业开展的大病保险覆盖城乡居民11.29亿人，大病保险实际报销比例在基本医疗保险基础上平均提高10-15个百分点。