银保监会为何大修健康保险管理办法以提升人民群众健康保障水平为纲

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时隔13年，2006年颁布的《医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)迎来了一场大变革。

11月12日，中国银行业监督管理委员会发布2019年第3号令，称《健康保险管理办法》已经2018年中国银行业监督管理委员会第六次主席会议通过，将于2019年12月1日起施行。

健康保险坚持保证属性

对于此次全面修订的原因，中国保监会相关负责人表示，主要是由于近年来中国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化。从外部环境看，中国经济社会取得长足发展，医疗卫生体制改革全面深化，全民医疗保险制度基本完成，医疗技术和服务水平不断提高；从行业内部来看，城乡居民大病保险实现了全覆盖，健康保险市场发展迅速。

数据显示，今年前三季度，健康保险保费收入为5677亿元，同比增长31%，占寿险市场的22%。健康保险产品的结构、服务的内涵和保障人口都发生了巨大的变化。

此外，“健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，成为保险业服务民生的重要领域。”这对医疗保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。”上述负责人表示，在如此深刻的变化中，原来的《办法》已经不利于健康保险的进一步发展。

《金融时报》记者注意到，新《办法》反复强调，发展医疗保险的目的是提高人民健康保障水平。在定位上，明确“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎稳定的原则，不断丰富健康保险产品，完善健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和运营成本。

医疗事故保险包括在健康保险清单中

新《办法》首次将医疗事故保险纳入健康保险范围:“本办法所称健康保险，是指保险公司因健康原因或医疗行为向被保险人支付保险待遇的保险，主要包括医疗保险。疾病保险、伤残收入损失保险、护理保险和医疗事故保险等

对此，中国保监会相关部门负责人向英国《金融时报》记者解释说，“医疗意外保险”是一个完整的名称，不属于“意外保险”，而是健康保险的一个组成部分。

据报道，由于个体差异、疾病的复杂性和医疗技术的局限性，同一医疗行为可能对不同的患者产生不同的医疗结果，而“行为”和“结果或目的”并不一一对应。因此，在医学领域，“医疗事故”是一个约定俗成的词，主要指医疗行为未能达到理想的治疗效果并造成损害。这种损害是可以预见的，但医疗机构和医务人员不负责任。加强对医疗事故损害的保护是医学界普遍关注的问题，对保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义。

此前，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出将医疗事故保险作为健康保险的一个组成部分，要求加快发展。在这种情况下，医疗事故保险被列入健康保险清单。

鼓励健康保险和健康管理服务相结合

新《办法》还首次将健康管理列为专门章节:“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康检查、健康咨询、健康维护、慢性病管理、医疗保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。”

关于健康管理服务，专业健康保险公司CPIC安联的总经理陈巍表示，健康保险是一种真正反映保险服务能力的保险。例如，慢性病管理服务，当一定数量的慢性病患者长期被保险公司承保时，各种单一的慢性病或复杂的慢性病管理服务不仅可以帮助患者稳定病情，还可以减少慢性病并发症造成的高额医疗费用。

新《办法》在鼓励健康保险产品与健康管理服务相结合的同时，调整了保险公司在原《办法》中只能将保费收入的12%用于健康管理服务，并明确规定“为健康保险产品提供健康管理服务的分摊成本不得超过净保费的20%。”

原《办法》在一定程度上限制了保险公司对健康管理服务的投资。调整这一比例将鼓励保险公司开发满足市场需求、具有差异化医疗服务的产品。”中银国际证券分析师王预测。

新的《办法》将很快实施。中国保监会有关负责人表示，下一步将完善重大疾病定义，修订重大疾病发病表，充分利用税收优惠的健康保险政策，研究制定保险业健康管理服务指南，鼓励保险业参与全国长期护理保险试点，推动相关健康保险制度进一步完善。