中国患者一年吃掉百亿保肝药 为何国外根本没这药

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作为处方药，保肝药被纳入医疗保险并被广泛滥用。

它不仅消耗了大量的医疗资源和医疗保险资金，还对患者造成了不必要的伤害。

自2018年2月以来，林云一直在哈尔滨胸科医院治疗肺结核。她的基本治疗方案与大多数结核病患者相同，是世卫组织推荐的四种一线抗结核药物的联合治疗方案。

在过去的一年里，她每天总共服用了41种药物。一系列副作用，如胃痛、关节痛、抑郁、腹泻等。，是由于大量用药造成的。在这个令人眼花缭乱的药物方案中，有两种药物从未出现在世卫组织指南中:水飞蓟宾保肝胶囊和凌志保肾胶囊。她每天需要分别服用6粒水飞蓟宾和9粒脂灵胶囊。

《中国新闻周刊》在许多结核病患者社区发现，从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药物到乙肝灵、干宝丸、葵花护肝片等中成药，一大类药物，统称为“护肝药”，成为结核病治疗的“标准”。在整个治疗过程中，一些患者服用的保肝药物多于抗结核药物。

国内外学术界一致认为，药物性肝损伤是抗结核药物最常见、最有害的不良反应。然而，世界卫生组织的结核病治疗指南并没有指出需要额外的药物来治疗药物性肝损伤。然而，添加一种或多种用于治疗或预防的保肝药物是中国结核病治疗计划的固有内容，这也是中国顶级医院的常见做法。

"因为肺结核患者服用抗菌药物会引起药物性肝损伤！"首都医科大学附属北京胸科医院的一位结核病医生解释了为什么他应该给病人服用保肝药物。“服用保肝药物是为了预防肝损伤，另一种是在真正发生肝损伤时用保肝药物治疗肝损伤。”

医生的声明被传达给了病人，这使得保肝药物深入人心。“一定要吃护肝药，因为抗结核药会伤害肝脏，不吃可能会影响治疗。”在医院的一个病房里，一个肺结核病人肯定地说。

抗结核治疗的“标准”

肺结核，俗称“痨病”，是一种古老的疾病。当人们认为结核病已被消灭时，最新统计数据显示，中国每年新增结核病病例近90万例，死亡3万多人，结核病年发病率居世界第二位。

根据世卫组织发布的最新版《结核病治疗指南》，大多数人可以成功完成抗结核治疗，但少数人会有不良反应。其中，抗结核药物引起的肝损伤最为常见，但不同国家和地区的发病率差异很大，如美国不到1%，英国约为4%，亚洲最严重的是印度，中国约为2.55%。

肝脏是大多数药物代谢和转化的器官，因此容易引起药物性肝损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平和吡嗪酰胺可能是主要的元凶。肝毒性有两种机制:第一，抗结核药物及其代谢物对肝脏的直接毒性作用与剂量有关；另一个是身体的特殊反应，这是不可预测的，只发生在少数过敏的人身上。

从1968年到1971年，美国弗吉尼亚州的一家医院爆发了肺结核。然而，在201名服用异烟肼的患者中，只有3名患者的肝功能指标转氨酶超标，并在继续服药一年后恢复正常水平。中华医学会肝病分会药物性肝病组2015年出版的《药物性肝损伤诊疗指南》指出，大多数生化指标异常的患者都能表现出适应性。也就是说，生化指标只是暂时波动，很少继续使用药物来恢复正常值，并真正发展到严重的肝损伤。

虽然药物性肝损伤只是少数人的不良反应，而且国内外相关权威文献和指南并未指出保肝药物具有明确的疗效，但保肝药物已成为我国结核病治疗的“标准”，甚至以“专家共识”的形式规定。在中华医学会结核病分会2013年发布的《抗结核药物致药物性肝损害诊治专家建议》中，对伴有肝损害的肺结核患者经常提及保肝治疗。对于老年人、营养不良者、艾滋病病毒携带者、酗酒者和其他肺结核患者等药物性肝损伤的高危因素，可考虑预防性保肝治疗。

同济大学附属上海肺部医院的结核病医生肖和平指出，不建议让大多数人服用预防性保肝药物，以免少数结核病患者出现肝损伤。即使对于少数潜在的过敏患者，许多研究也否认了肝保护药物在预防肝毒性中的作用。

北京大学公共卫生学院和中国疾病预防控制中心结核病控制中心的学者跟踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中，2752例患者预防性使用了保肝药物，最常用的药物有保肝片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷。因此，这些患者的肝毒性发生率为2.4%。

然而，其余1552名患者未使用保肝药物，肝毒性发生率为2.5%。两组之间无统计学差异，表明在结核病治疗中使用保肝药物不能降低肝损害的概率。这一结论发表在2014年国际知名杂志《胃肠病学和肝脏病学》上。

另一方面，对于具有肝损害高风险因素的肺结核患者，许多国外指南只要求加强肝功能监测的频率，而没有提到需要服用任何保肝药物:世界卫生组织的《肺结核治疗指南》、美国胸科协会的《抗结核药物肝毒性管理指南》、马来西亚的《肺结核管理指南》(第三版)、加拿大的《医疗服务提供者所需的肺结核信息》(第四版)以及其他相关的国外指南都要求这样做。

上述国外结核病治疗指南均将转氨酶定义为药物性肝炎或肝中毒，高于正常值上限5倍，或高于正常值上限3倍，并伴有临床症状或黄疸。对于肝毒性患者，如果可以确定是抗结核药物引起的，应根据肝损伤程度调整结核病治疗方案，如停用药物或用无肝毒性的替代药物替代，等待肝功能恢复，但没有提及使用保肝药物治疗。

在世界上，药物性肝损伤通常分为五级，肝衰竭属于四级。美国肝病学会仅推荐一种药物用于药物性肝功能衰竭患者:n-乙酰半胱氨酸(nac)，这是美国食品和药物管理局(fda)批准的唯一一种用于药物性肝损伤的解毒药物。

詹妮弗·j .，哈佛医学院全球健康和社会医学系讲师。Furin)也是世卫组织的高级顾问，并参与了海地、秘鲁、南非和其他国家的结核病治疗项目。在接受《中国新闻周刊》采访时，她指出保肝药物在美国和她去过的国家都没有使用。“因为没有对照研究的证据显示这些保肝药物的益处，我们将不在实践中向结核病患者提供这些药物，世卫组织也没有推荐它们。它们不仅增加了患者的负担，而且相当昂贵。”她补充说，可能无法排除中国研究中的相关证据，但国际学术界尚未提供任何证据证明“保肝药物在这个问题上是有益的”。

在林云，结核病治疗的费用是一个沉重的负担，一些患者在保肝药物上的花费比抗结核药物要多。一位网友说:“我每个月只花200多元买抗结核药，900多元买保肝药。”"保肝药物给我的印象是它们很贵."

虽然每次肝功能指标都正常，林云还是按时服用了保肝药物。直到经过九个多月的治疗后的一天，她突然开始怀疑保肝药物的必要性，由于胃肠道无法承受如此大剂量的药物，她悄悄地将保肝药物从一天三次改为两次。现在她每天只吃一次，她的肝功能指数保持稳定。

还有一个和她一样的病人。他说:“保肝药非常贵。我辞职去养病，可怜的那个...我服用的护肝药起初是每天9粒，后来减少到只有6粒，后来又减少到3粒。肝功能仍然没有问题，所以我干脆停止了...后来，我在不同的地方查看了一下，医生很不满意，说万一肝脏受损怎么办？”

然而，在临床医生普遍支持肝保护药物的影响下，大多数肺结核患者从未怀疑过这一点。在许多社区的讨论中，当分享治疗经验时，病人提到他们应该按照医生的建议服药——必须服用护肝药。

"无论哪个医生开护肝药，都不能保证疗效."

用一位坎佐老师的话来说，肝保护药物是一种人们听到自己的名字时忍不住想买的药物。在中国，服用保肝药物的不仅仅是肺结核患者，还有病毒性肝炎(如甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎)、酒精性肝病和自身免疫性肝病。在实验性肝损伤的动物模型中，一些药物被认为可以保护肝细胞，进而改善肝脏生化指标，这在我国许多肝病的治疗中得到广泛应用。一些长期饮酒或熬夜的人也在网上咨询。"我想吃些药来滋养和保护我的肝脏吗？"

从各种指南和共识中获得提名和建议是推广保肝药物的重要途径。2011年，北京地坛医院肝病专家蔡一东在她的博客上写道，有一天，两名国有企业的医疗代表找到她，要求她给病人开一些保肝药。“它能促进肝细胞的恢复...如果你看到什么病人适合，就帮我。打开它，我的药可以被其他医生很好地使用！”对此，她回答说，中国的《慢性乙型肝炎防治指南》中没有这种药物，所以她不会开这种药。听了这话，对方有些吃惊，说他根本不知道向导的存在。

蔡一东告诉中国新闻周刊。后来，2014年中国医学会传染病分会部分专家撰写的《肝病及其防治专家共识》中，一位医学代表再次找到了她。她回答说:“你真的有这个能力，那就去问写了药方的医生吧！”后来，医疗代表再也没有找过她。这一专家共识介绍了几乎所有类型的保肝药物及其疗效，并给出了一些建议。例如，其中之一是:对于肝脏炎症，无论是否有有效的病因治疗，都应考虑抗炎保肝治疗。

在2005年和2010年两版《中国慢性乙型肝炎防治指南》中，也提到了甘草酸制剂、水飞蓟素和双环醇等保肝药物具有不同程度的抗炎、抗氧化和保护肝细胞膜和细胞器的作用，可以改善肝脏生化指标；然而，推荐的水平是ⅱ-2和ⅱ-3，这意味着没有强有力的随机对照试验的证据。在2015年的第三版指南中，根本没有保肝药物的影子。

一位了解最新版指南修订情况的专业人士告诉《中国新闻周刊》，当时负责修订指南的一些专家建议从指南中删除保肝药物，但他们压力很大。他指出，这种肝保护药物缺乏可靠的证据来证明其疗效，仍在试图寻求由商业利益驱动的官方指南的“推荐”或“提名”。

加州大学欧文分校医学中心肝病科主任胡克勤在接受《中国新闻周刊》采访时表示，在美国，各个社会对指南的制定都有严格的要求，所有参与指南制定者的利益冲突都必须列出来。一般来说，与许多制药公司有关联的人不会被选中参与指南的制定。

香港中文大学公共卫生与初级卫生保健学院流行病学系主任唐金陵教授等人撰写了《中国临床指南:解决利益冲突和患者参与》，该指南于2018年在《英国医学杂志》上发表。

文章指出:“中国的大部分指南是由医学专业委员会制定的，但有些是在制药公司的赞助下完成的...从这个角度来看，减少甚至完全避免对制药公司的赞助是至关重要的。”

广东省某三甲医院传染病科医生牛志杰解释说，根据国际标准新药注册审批制度，一种药物的疗效必须经过临床前研究和严格的三期临床试验，包括严格的安慰剂随机对照研究，以证明其有效性和安全性，然后才能上市。循证医学强调使用设计良好、操作良好的研究成果来支持医学决策的优化。它对证据的级别进行分类，只有高级别的证据，而不是经验，可以作为医学选择的有力推荐理由。

“护肝药的特点是无论哪个医生给病人开护肝药，他都不敢保证疗效。”四川省一家甲等医院的肝病医生方一凡表示，所有能够经受循证医学检验并通过fda批准的药物都可以给出定量治愈率概率。“以乙型肝炎为例，假设病人的病毒载量是10的7次方。如果你吃泰诺福韦(一种强有力的抗乙肝病毒药物——编者按)，三个月后，你肝脏中的病毒将有超过80%的概率降低到无法检测；但是如果它是一种保护肝脏的药物，我只能说我们应该首先保护肝脏。我们甚至不能给出50%的概率。”

水飞蓟产品就是这样的保肝药物。

水飞蓟素是从菊科水飞蓟的种皮中提取的化合物，其主要活性成分为水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在1987年和1996年，在肝病领域最权威的杂志之一《国际肝病》上发表的两篇文章在小鼠模型中发现水飞蓟宾具有很强的抗氧化和抗纤维化作用，可能在慢性肝病中具有药用潜力。然而，水飞蓟素的临床治疗价值是有争议的，因为缺乏药代动力学和最佳给药方案的数据。美国国立卫生研究院(nih)直接指出，关于水飞蓟素是否对人体有效知之甚少，因为很少有设计良好的临床试验。

彼得·费伦奇是奥地利维也纳大学医学院的教授，也是美国肝病研究学会的成员，该学会是肝病领域最重要的国际学术组织。根据2016年发表在《社会杂志》上的一篇文献综述，根据动物实验数据，水飞蓟素的保肝作用意味着它可以预防或减缓毒素(包括酒精)对肝脏的损害或肝纤维化的进展。然而，除了个别病例，这些初步观察结果很难在人类疾病中得到反映，并且没有证据表明水飞蓟素可以预防由药物或化学物质引起的肝损伤。到目前为止，还没有设计良好的前瞻性研究来证明其临床疗效。此外，口服水飞蓟素的生物利用度有限，限制了其在医学上的应用。

意大利卡坦萨罗大学胃肠病学副教授卢多维科·阿贝纳沃利在接受《中国新闻周刊》采访时表示，水飞蓟素在欧洲主要用作保健品。一些欧洲国家也有一些水飞蓟素产品，用于治疗中毒性肝损伤和作为慢性肝炎和肝硬化的辅助治疗。其中最具代表性的是德国马博士制药厂生产的利加龙。然而，ludovico abenavoli说，在德国，Regalon只是一种非处方药，而在意大利，它只是一种保健产品，不能称之为药物。1988年，君威被引入中国，并作为处方药进行治疗。“很多护肝药物在国外没有被使用或淘汰。我们是作为处方药引入中国的。”一位要求匿名的肝脏医学专家说。

“在美国，基本上没有保肝药物，也没有保肝药物。”据胡克勤介绍，“水飞蓟素在美国的市场还是相当大的，但是没有经过fda的批准，完全是一种保健品。”水飞蓟素是一个很有争议的东西。早期的研究似乎有保肝作用，但在临床实践中，无论是用于酒精性肝病还是非酒精性脂肪肝，它都是无效的，因此我们的医生一般不会打开它。”

至于保肝中成药，在各种肝病指南中很少介绍或提及，肝病专家也很少提及。根据北京大学药学院胡琴等人2016年发表的文献，甘草甜素、氧化苦参碱和五味子被归为一类，但结论是一些研究表明它们具有一定的保肝作用，但其机制尚不清楚。

降酶保肝

当肝细胞坏死时，丙氨酸氨基转移酶(alt)大量释放到血液中。因此，世界卫生组织推荐血清转氨酶浓度作为肝损伤最敏感的检测指标。根据作用机制的不同，我国通常将保肝药物分为促进细胞再生、解毒等五类。然而，许多肝病专家指出，尽管动物实验和小规模临床试验已经证明它们具有不同的生物学机制，但它们最终还是体现在临床实践中，并且仍然主要是降低alt。

联苯双酯常被用于脂肪肝和慢性肝炎患者的体检，因为它能迅速帮助转氨酶指数下降，所以被称为“体检药”。商品名为贝赛诺的双环醇片是联苯二酯的衍生物，被称为中国第一个拥有自主知识产权的抗肝炎新药。蔡建东说:“双环醇和联苯双酯等药物只能降低转氨酶。有些人认为他们只消耗或破坏血液中的转氨酶，但肝组织的病变并没有改善。因此，我一般不使用这种药，但它可以帮助病人在体检时摆脱它。”

当丙氨酸氨基转移酶(alt)超标时，国内医生会进行治疗，但国外的情况并非如此。一位网友说:“大约10年前，因为我吃了三个月的中药，转氨酶升到了几百。根据北京医生的建议，我每天都去医院进行为期一个月的护肝治疗，各项指标恢复正常。出国留学后，我立即去美国进行体检，看是否能继续保护我的肝脏，但我发现转氨酶已经飙升到1000 U/L。美国医生说我们应该先检查病因，在确诊之前不要开任何药。然而，检查了半年后，我没有找到任何理由。结论是药物性肝损伤，半年后，各项指标自动恢复正常。”

保罗·沃特金斯教授在美国北卡罗来纳大学教堂山分校医学院胃肠病学系工作。他是药物安全科学中心的负责人。在过去的10年中，他每年至少来中国一次，对国内药物肝毒性的研究有很好的了解。他对《中国新闻周刊》说，这可能是由于过去中国的乙肝防治任务很重。中国医生对转氨酶升高比外国医生敏感得多，一旦转氨酶升高两次，他们就会得到治疗。相比之下，西方国家的医生一般会忽略转氨酶升高3倍以下的情况，因为人体具有适应性，而这一指标可能在下次复查时已经恢复正常。

根据以前的一些研究，沃特金斯承认一些保肝药物确实有降低血清alt的作用，但他认为问题是，指标的下降是否真的反映了肝功能的改善？

对此，中国医学会肝病分会药物性肝病组组长、上海交通大学附属仁济医院消化内科主任医师毛益民将alt值与肝功能的关系与退烧药与发热的关系进行了比较——无论是什么原因引起发热，退烧药都可以暂时退烧，但这不是治标，假设发热是由细菌感染引起的肺炎引起的，或者应该使用抗生素。

“使用这些药物，转氨酶可能会降低，但真正的原因尚未解决，有时会导致医生误判病情。”毛一民说，例如，如果一个慢性乙型肝炎患者没有接受抗病毒治疗，继续服用保肝药物，肝功能看起来正常，但发展为肝纤维化和肝硬化的风险非常高。

牛志杰就遇到过这样的情况。一名患者因肝功能衰竭出现严重黄疸而住院。但家属表示，患者肝功能异常后已服用三、四种护肝药物超过九个月，定期检查转氨酶指标均正常，因此无法理解病情为何突然急转直下。后来，病人因治疗无效而死亡。

许多坎佐老师指出，治疗的原因是最重要的。在各种肝损伤因素中，病毒性肝炎需要抗病毒治疗。对于酒精性肝炎和脂肪肝，改变生活方式是主要的防治方法；对于药物性肝毒性，及时停用可疑药物是最重要的治疗措施，95%的患者停药后可改善肝功能。然而，是否和如何使用保肝药物仍然是一个灰色地带，结论不明确。

原中华医学会肝病分会会长、首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心教授贾季东呼吁，部分患者甚至医生对某些药物存在“软肋”，“这种现象应尽快得到遏制”。在2017年接受媒体采访时，他指出，许多药物可以暂时降低转氨酶或改善实验室指标，但它们对病毒学指标没有真正的影响，也不会给肝脏带来真正的好处。“小心，少用，合理使用。盲目和大规模使用将造成卫生资源的极大浪费，不会取得真正的效果。”他所指的“某些药物”是保肝药物。

明尼苏达大学医学院临床药学副教授陆云指出，即使是保肝药物也可能对肝脏产生毒副作用。肝脏是药物的主要代谢器官。如果太多的药物进入人体，就像高速公路上所有的车辆都拥挤一样，就会造成拥堵。

过度使用的背后

蔡建东一直关注肝病的治疗，尤其是乙型肝炎。她认为，各种保肝药物的广泛使用主要是由于以前治疗肝炎的方法不多。毛一民解释说，国内大多数保肝药物是在20世纪90年代批准上市的。当时，新一代核苷类抗病毒药物尚未上市。尽管有干扰素抗病毒药物，但由于许多不良反应和高价格，许多患者没有更好的选择，只能依赖保肝药物。

在发明了核苷类抗病毒药物如恩替卡韦和拉米夫定后，它们被认为是世界上治疗病毒性肝炎最有效的药物。现在，这些抗病毒药物已经进入中国十多年了，但是保肝药物还没有离开这个国家。相应地，作为一个“肝炎大国”，中国的乙肝和丙肝患者更喜欢保肝药物，但接受常规抗病毒治疗的比例极低——根据世界卫生组织2016年的数据，中国的这一数字不到2%。

毛一民发现，经过抗病毒治疗后，只有少数医生选择不使用保肝药物；然而，更多的医生，不管是什么原因，当他们看到转氨酶升高时，仍然会服用护肝药。"临床上滥用保肝药物的现象太普遍了."作为中国药物性肝病领域的领导者，毛一民长期以来一直呼吁规范使用保肝药物。

对144例药物性肝损伤患者的研究发现，在治疗过程中，不仅使用了保肝药物，还联合使用了5种保肝药物，占28%。对此，毛一民强调，在没有高水平的证据表明联合使用多种药物可以使患者受益更多的情况下，是不可能使用这类药物的，而且国内许多指南并不推荐联合使用两种以上的保肝药物，因为这会增加肝脏的负担。

方逸凡有时会遇到一些难缠的病人，所以他建议对方去上级医院进行专家诊断。但让他感到无语的是，“你原来让他查原因。他跑过去开了几个月的护肝药。”他指出，现代临床医学是一个不断更新的知识体系，一些资深医生在工作中不注重学习，治疗理念跟不上医学的发展。“这是几十年来的习惯。”他的话得到了权威肝病专家的证实。这位未透露姓名的专家说，滥用护肝药物是因为一些医生知识有限，并真的认为这种药物是有效的；其他人则“三心二意”，知道这是无效的，但出于习惯或经济利益，长期以来护肝药物一直被列入处方。

然而，毛一民并不主张全盘否定保肝药物。虽然他在临床实践中很少给病人开护肝药，但他认为在某些情况下，如转氨酶迅速升高，也应该使用护肝药。“你得用点药。此时，保肝药物可以发挥一点作用。”

在方逸凡看来，这也与国内患者的长期医疗心理有关。“我去看医生了。如果你不给我一些药，让我回家喝开水。这怎么能被接受呢？”患者的这种想法是保肝药物找到生存空.的重要原因

“现在医患关系很紧张。有时对于转氨酶有异常值的患者没有多少实用有效的手段，或者患者的经济、时间和意愿不允许详细检查以明确原因。此时，保肝药物几乎是唯一的理论治疗。否则，病人将得不到治疗，他们今后将面临巨大的纠纷风险。”福建某三甲医院的一名医生做出了上述评论。

毛一民也表达了类似的观点。他说，中国的医疗制度不同于外国。例如，医生不给病人开护肝药，最后病人患了肝衰竭。当医疗事故被确定后，医生可能会为之前没有给他用药承担责任。

“万金油”被破解

“到目前为止，还没有发现真正的保肝药物。因为在致病因素如病毒、药物、毒物和重金属储存持续存在且未被清除之前，任何药物都难以发挥保护肝脏的有效作用。所谓护肝药应属于治疗肝炎的辅助药物。”上海公共卫生临床中心肝病学家蒋旭华说。

方逸凡觉得，近年来，他所在的医院开出的保肝药物越来越少。事实上，保肝药物只是近年来各种辅助药物中的冰山一角，这些药物也被业界称为“万金油”。

中国社会科学院公共政策研究中心的特别研究员何斌向《中国新闻周刊》解释说，所谓的辅助药物是那些“安全且无效”的药物，国家从来没有任何政策文件或法律法规来澄清其定义。辅助药物的特点是销量大，但缺乏循证医学证据和广泛的临床应用。

保肝药物在中国已经形成了一个巨大的产业。以水飞蓟为例，经国家食品药品监督管理局(cfda)批准的100多家国内制药公司正在生产各种水飞蓟制剂。其中，化学药物和原料主要包括水飞蓟素和水飞蓟宾；中成药包括各种品牌的乙肝灵。根据杜尧的说法。2015年，水飞蓟素在样本医院的销售额达到1 . 2亿元，整体市场规模预计在7亿元左右。

据公开信息显示，2016年样本医院的双环醇(前述降酶药物)销售额达到2亿元，同比增长21.9%，预计总市场规模约为10亿元。相比之下，2016年，世卫组织推荐的慢性乙型肝炎治疗首选药物之一恩替卡韦在中国的销售额仅为17亿元。根据2016年《科技日报》发表的一篇文章，双环醇的累计销售额达到30亿元，在中国口服保肝药物中排名第一。文章写道:“双环醇可治疗慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、非酒精性脂肪性肝病和药物性肝损伤，整体研究达到国际先进水平。”

在我国治疗肝炎的化学药物中，保肝药物占近40%。Minenet的hdm数据库显示，2017年，中国重点城市公立医院的肝炎化学药物市场约为82亿元，占重点城市400多家公立医院总用药量的6.17%。这个市场主要由三大部分组成:抗肝炎病毒、保肝药物和免疫增强调节。护肝市场约31亿元，约占重点公立医院肝炎化学药物市场的38%。

Minenet援引相关报道称，2017年，中国肝病药物总消费量超过600亿元。同时，预计到2020年，中国保肝降酶药物市场将达到120亿元。

2016年，北京积水潭医院药剂科的韩爽等人在《中国药学杂志》(China Journal of Pharmaceutical)上撰文指出，“安全、无效”的药物成本最高，这已成为中国特有的奇怪现象。相比之下，在美国没有“辅助药物”的概念，并且每种经fda批准的药物都有明确和具体的适应症，这些都得到临床试验数据的支持。

毛一民认为，在治疗不同的肝病时，保肝药物的地位是不一样的。例如，在病毒性肝炎中，抗病毒治疗是第一位的，而保肝药物只是辅助位置；然而，在药物性肝损伤的情况下，除了停止使用导致肝损伤的药物外，别无选择。相对而言，保肝药物是一种主流治疗方法。然而，根据北京大学药学院药事管理与临床药学系邵宏等人2016年发表的一篇文章，保肝药物被归类为肝病辅助药物。

一个值得注意的背景是，许多标记为辅助药物的药物在2006年之前获得批准，包括许多保肝药物。从1998年到2006年，我国的药品审批制度尚未建立起科学规范的体系。在发展和扶持医药产业、解决“缺医少药”和腐败等各种历史因素的影响下，不仅仿制药的审批非常宽松，媒体报道的所谓“一年一万种新药”也发生在这一时期。

何斌说，那一年报告的许多数据，包括临床试验数据，都是掺假的，但现在没人能清楚地分辨出哪种药物是假的。一位不愿透露姓名的知名肝病专家告诉《中国新闻周刊》:“因为药品审批和上市门槛高，所以国外没有这种药品；过去，中国的药品审批门槛很低，估计现在大多数保肝药物都不能被接受。我们的问题是只有进入机制，没有退出机制。”

何斌说，虽然业界专家对如何解决辅助药物问题有不同的立场和看法，但他们基本上达成了两个共识:一是90年代和2000年初批准的许多药物存在问题；第二，辅助药物基本上是无效和不必要的。

2018年底，国家卫生和健康委员会将明确制定国家辅助药品目录并定期调整；2019年7月1日，第一批国家重点监测药物《合理用药》公布，其中包括神经节苷脂、奥拉西坦等20个品种，重点监测其使用情况，但保肝药物未列入其中。对此，何斌表示，一方面，没有明确的辅助药物定义，很难判断哪些药物进入监控名单；另一方面，中国医疗行业所谓的“医药换医疗”意味着长期依赖这些安全无效药物的销售，其背后的利益交织在一起，难以推进。

然而，何斌指出，为了应对医疗保险基金的快速增长，“4+7”采购降低药品价格是一方面的措施。另一方面，真正重要的是对辅助药物的限制。“(辅药)规模这么大，第一批监控名单不应该是20个，200个是不够的。”

国家卫生和健康委员会健康发展研究中心的一位不愿透露姓名的研究人员告诉《中国新闻周刊》，目前，第一批国家重点监控药品“合理用药”刚刚发布，所以非常谨慎，肯定有很多“漏洞”。今后调整目录应该是正常的，第二、三批目录肯定会发布。

毛一民表示，虽然国家决策层已经开始关注一些可利用的药物，但其退出机制应该以法律法规的形式来确定。例如，辅助药物应在多少年内完成上市后研究，应提交哪些证据等。否则，制药公司缺乏进行临床研究的动力。

相比之下，美国明尼苏达大学临床药学副教授陆芸说，美国的fda在批准新药方面有非常严格的制度。在美国，新药上市前需要三个阶段的临床试验数据来证明其安全性和有效性；上市后，疗效和不良反应将通过四阶段临床试验进行测试。如果有问题，指令将被修改或市场将直接退市。在这种制度下，在美国上市的药物对患者肝脏造成的损害非常小。

中国每年有世界第二多的肺结核患者，世界上最多的肝癌患者，以及大约4亿患有各种肝病的患者。从这个角度来看，保肝药物有广泛的影响。然而，陆芸表示，事实上，护肝药只是冰山一角，国内用药中也存在许多类似的问题，如护肾药、白胜片(用于增加白细胞)、中药注射剂等。肝保护药物的滥用不仅是一个或部分医生水平或医德低下造成的问题，也关系到整个医疗体系。从医学专业的角度来看，需要社会管理、医疗机构和医药行业各个层面的不断努力，特别是政府管理部门的集约化工作，才能改善这种状况。

(应被申请人要求，林云、牛志杰、方逸凡为化名)